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拗柴原因及拗柴處理方法
拗柴（腳腕扭傷）是物理治療師常常處理的運動創傷，佔整體運動創傷的30%[1]。打籃球︑走在不平穩的地面︑落樓梯時叉錯腳︑甚至喜歡穿著高踭鞋的女士們都有機會拗柴。很多人對拗柴掉以輕心, 以為腳腕消腫後便可以如常生活及運動。拗柴處理不當, 結果再次拗柴! 每次再拗柴都比上一次需要更長時間才能康復, 而且後遺症更嚴重!
拗柴處理不當留容易有後遺症！拗柴處理不當，會引起腳腕不穩定[2]，亦有研究指出即使是輕度拗柴（I級或II級扭傷）也會增加再次扭傷的風險[3]。拗柴後大腦會重新安排雙腳的運動方式減輕腳腕負擔，以不同的方式跑步、並以新的姿勢來走路，引發其他痛症。所以第一次拗柴後，患者最好接受全面物理治療復康計劃, 以根治拗柴後遺症。
拗柴症狀
拗柴後的常見症狀如下:
1. 受傷位置變得腫脤
2. 腳腕活動幅度減少
3. 行走時腳腕有痛楚
4. 嚴重者甚至會瘀血出現
拗柴的種類
拗柴可以分成三類，分別是腳腕外側扭傷；腳腕內側扭傷；腳腕高位扭傷：
腳腕外側扭傷 (Lateral Ankle Sprain)
腳腕外側扭傷成因是腳腕過度向內翻而扭傷外側韌帶，最常扭傷的韌帶是前距腓韌帶（Anterior talofibular ligament, ATFL），其次是跟腓韌帶（Calcaneofibular ligament, CFL)[4]，常甩於在籃球員︑排球員︑田徑或越野選手，原因可能是落地時踩到其他球員的腳面上或是叉錯腳，導致腳腕處於內翻位置時扭傷。[5]
Anterior talofibular ligament
Calcaneofibular ligament
腳腕內側扭傷(Medial Ankle Sprain)
腳腕內側扭傷並不常見，但受傷時會對三角韌帶（Deltoid Ligament ）造成損傷[6]。通常腳腕在踩地時受到由外往內的撞擊，導致腳腕外翻，三角韌帶被強烈拉扯而扭傷，常見於碰撞性運動（Contact Sports）[7]
Deltoid Ligament
腳腕高位扭傷(High Ankle Sprain)
腳腕高位扭傷的位置位是韌帶聯合複合體（Syndesmotic complex），通常腳腕在踩地時受到強烈外轉的力量，令距骨強硬把脛骨距骨分開，扭傷韌帶聯合複合體[8]。橄欖球︑摔跤及冰上曲棍球比賽比較高機會出現[9]。
Syndesmotic complex
拗柴嚴重程度及康復時間
不論是外側或內側韌帶扭傷, 拗柴的嚴重程度通常分為三個等級。隨著等級的提高，韌帶扭傷程度、關節鬆弛度、症狀、康復時間以及後遺症也會相應增加[10]。
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I 級韌帶扭傷, 韌帶纖維拉伸，被認為是輕微拗柴，需要1-3 星期康復。
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II 級韌帶扭傷, 帶纖維部分撕裂，被認為是中度拗柴，需要3 - 6 星期康復。
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III 級韌帶扭傷, 韌帶纖維大量撕裂，被認為是嚴重拗柴，需要3 - 6個月康復。
拋柴後最大的後遺症便是腳腕不穩, 導致慣性拗柴!腳腕穩定性來自健康的腳腕韌帶及良好神經肌肉控制，兩者都必須存在才能達到最佳的腳腕穩定性。
腳腕不穩造成慣性拗柴
腳腕韌帶
腳腕韌帶將脛骨（Tibia）、腓骨（Fibular）和距骨（Talus）連結在一起。在腳腕活動的過程中 。腳腕韌帶為腳腕提供靜態控制（Static Control) 包括前距腓韌帶、三角韌帶、韌帶聯合複合體。
神經肌肉控制
腳腕關節周邊的肌肉會對腳腕提供動態控制（Dynamic Control），由腓骨短肌、長肌（Peroneus brevis & longus）及第3腓骨肌（Peroneus tertius）組成的腓骨肌群，主要負責腳腕外翻的動作，亦代表它們可以抗衡內翻動作。
Tibia
Fibula
Talus
Peroneus brevis
Peroneus longus
Peroneus tertius
拗柴處理方法
拗柴患者可以接受物理治療根治傷患。拋柴物理治療可分為四個階段。初期目標為處理拗柴引起的疼痛、消腫、預防再度受傷及改善腳腕關節活動度，中期為改善肌力、本體感覺與平衡，最後便是功能性活動訓練及重投運動。拉傷後韌帶即使癒合後, 強度仍然比健康的韌帶低, 因此改善下肢肌力是處理拗柴的重點!
拗柴物理治療第一階段
目標：保護扭傷的韌帶、減少疼痛、消腫及改善腳腕關節活動度。
保護扭傷的韌帶
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使用護腕或繃帶在可忍受的情況下負重及使用受傷的下肢[12]
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避免進行高衝擊運動如跑步、跳躍、長時間行走
減少疼痛及水腫
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冰敷、加壓以及抬高受傷的腳腕
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電療及超聲波治療
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手法治療鬆動腳腕關節[11]
改善腳腕關節活動度
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利用毛巾進行towel stretch在可忍受的情況下伸展腳腕
拗柴物理治療第二階段
拗柴後的疼痛及水腫減輕後便可以進階至第二階段, 主要目標為回復腳腕關節活動度及改善肌力
回復腳腕關節活動度
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進行小腿肌肉伸展
改善肌力
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利用橡筋帶作阻力進行腳腕背屈(Dorsiflexion)︑蹠屈(Plantarflexion)︑外翻(Eversion)及內翻 (Inversion)。
拉傷的韌帶會比健康的韌帶弱, 增加穩定性就要透過改善肌肉力量。背屈︑蹠屈︑外翻及內翻是腳腕的四個主要發力動作。以上四個動作對日常生活同運動都十分重要! 背屈時腳尖會指向天花, 確保行路時不會絆倒。蹠屈時腳趾會指向地下, 幫助推進身體, 對日常生活同運動時爆發都十分重要。外翻同內翻將腳腕控制在正中位置, 防止再次拗柴。
目標：改善肌力並進行本體感覺與平衡訓練
改善肌力
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負重下直膝及曲膝提踵(heel raise)
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負重下用腳尖及腳踭行走 (tip toe walking)
拗柴物理治療第三階段
本體感覺與平衡訓練：
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平衡板訓練：開眼或閉眼站在平衡板上，站在平衡板上並旋轉平衡板，站在平衡板抵抗外力
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在不同的地面上行走：硬地、泡棉、凹凸不平的地面及不平穩地面
拗柴物理治療第四階段
目標：進行功能性活動訓練並重投運動
如患者參與的運動涉及跳躍與轉向，患者應逐步學習起跳落地、急停及旋轉。當患者掌握了基本技巧，可以提算升運動時的速度（speed) 及加入多方向性(multidirections) 元素 。
功能性活動訓練
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平衡板訓練：在平衡板上進行阻力訓練，在平衡板上傳接球
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在不同的地面上落地：硬地、泡棉、凹凸不平的地面及不平穩地面
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不同方向的跑跳變速急停轉向
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運動專項訓練
拗柴消腫？
拗柴的另一個後遺症便是久久未能消腫！有以下數個成因：
1. 休息不足
2. 沒有完成整個康復計劃
3. 可能傷及軟骨
拗柴骨裂？
拗柴可大可小，嚴重者可能會有骨裂。拗柴後如痛楚劇烈，下肢無法受力或行走，便應該馬上求醫！輕視拗柴, 延誤治療, 不但增加後遺症更會延長康復期!
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參考文獻
1. Hass CJ, Bishop MD, Doidge D. Chronic ankle instability alters central organization of movement. Am J Sports Med. 2010;38:829–834.
2. Gerber JP, Williams GN, Scoville CR. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998;19:653–660.
3. Malliaropoulos N, Ntessalen M, Papcostas E. Reinjury after acute lateral ankle sprains in elite track and field athletes. Am J Sports Med. 2009;37:1755–1761.
4. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, et al. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2016; 24:944–56.
5. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br. J. Sports Med. 2018; 1–15
6. Mengiardi B, Zanetti M. Medial supporting structures of the ankle: part I medial collateral ligament complex of the ankle: MR anatomy and MR findings in medial instability. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2016; 20:91–103.
7. Kopec TJ, Hibberd EE, Roos KG, et al. The epidemiology of deltoid ligament sprains in 25 National Collegiate Athletic Association Sports, 2009–2010 through 2014–2015 academic years. J. Athl. Train. 2017; 52:350–9.
8. Hunt KJ, Phisitkul P, Pirolo J, Amendola A. High ankle sprains and syndesmotic injuries in athletes. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2015; 23:661–73.
9. Mauntel TC, Wikstrom EA, Roos KG, et al. The epidemiology of high ankle sprains in National Collegiate Athletic Association Sports. Am. J. Sports Med. 2017; 45:2156–63
10. Andriacchi T, Sabiston P, DeHaven K, et al. Ligament: injury and repair. In: Woo SL, Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1987:103–128.
11. Cleland JA, Mintken P, McDevitt A, et al. Manual physical therapy and exercise versus supervised home exercise in the management of patients with inversion ankle sprain: a multicenter randomized clinical trial. J. Orthop Sport Phys Ther. 2013; 43:443–55.
12. Jerosch J, Hoffstetter I, Bork H, Bischof M. The influence of orthoses on the proprioception of the ankle joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995;3:39–46.